Pemberian Obat secara Epidural

Analgesia Epidural

 

            Bayak unit konsultan persalinan menyediakan layanan epidural 24 jam yang diberikan oleh ahli anastesi obstetri yang terlatih. Pemasukan anastesi lokal kedalam ruang epidural dilumbal dapat memberikan efek analgesia (bebas dari nyeri) maupun anastesia (penurunan sensasi). Selain tidak merasakan nyeri kontraksi , ibu juga mengalami ketidakmampuan menggerakan kaki, berkemih secara normal, dan merasakan dorongan untuk mengejan pada kala kedua persalinan. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan dan penambahan intervensi selama persalinan. Dengan adanya faktor-faktor tersebut dilakukan modifikasi teknik pemberian analgesik yang tidak mempengaruhi sensasi sepenuhnya, yaitu dengan mengkombinasikan pemberian spinal-epidural (CSE).

            Tujuan utama dari pemberian obat secara epidural yaitu untuk memberikan sensai psikis, mengurangi rasa cemas dan melindungi dari stres mental atupun faktor lain yang berkaitan dengan tindakan anastesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberikan obat tersebut yaitu tejadinya sensasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi. Rasa takut dan nyeri harus diperhatikan betul pada pra bedah. Serta diberikan analgesia, atau menghilangkan rasa sakit, dibandingkan anastesi yang mengarah terhadap total kurangnya perasaan. Epidural menghilangakn impuls saraf dari segmen tulang belakang lebih rendah. Obat epidural masuk kedalam obat yang disebut obat bius lokal;  seperti bupivakain, chloroprocaine, atau lidokain.

      1. Blok epidural

Anastesi lokal diinjeksiakan kedalam ruang epidural. Kateter kecil dipasang sehingga top-up (dosis bolus) anastesi lokal dapat diberikan setelah dosis sebelumnya habis, atau infus kontinu dapat diberikan menggunakan driver spuit.

Analgesia dan anastesi yang diberikan biasanya bersifat total. Pemberian analgesia epidural meningkatkan resiko terjadinya persalinan lama dan persalinan dengan bantuan alat, terutama bila epidural diberikan sebelum pembukaan mencapai 4 cm.

      2. Anastesi spinal

Sedikit anastesi lokal diinjeksikan kedaerah subaraknoid, dibawal L1, tempat ujung syaraf spinal. Analgesia dan anastesi biasanya total, seksio sesaria biasanya dilakukan dibawah anastesi spinal.

  3.  Combined spinal epidural (CSE)

Sedikit anastesi lokal atau analgesik opiat diinjeksiakan kedalam subaraknoid. Kemudian sebuah kateter dimasukan kedalam ruang epidural sehingga analgesia selanjutnya dapat dierikan baik secara bolus maupun melalui infus kontinu. Keuntungan dari teknik ini yaitu bahwa anlgesia yang berhasil dicapai, bukan anastesia. Penggunaan opiat (seringkali fentanil) memberikan efek analgesia yang cepat, tetapi berlangsung lama, dan disertai retensi sensasi. Pemberian dosis opiat kepada ibu harus diobservasi, komplikasi dari prosedur ini dapat berupa depresi pernafasan pada ibu dan janin.

CSE masih harus dievaluasi sepenuhnya. Peran bidan sama dengan saat CSE sedang dipasang atau analgesia berikutnya sedang diberikan, tetapi asuhan kontinu diberikan berbeda dengan asuhan yang diberikan pada ibu yang mendapat epidural standar. Infus intravena dapat dihentikan setelah CSE terpasang, sensasi ibu cukup baik untuk bermobilisasi, berkemih dan mengejan. Pada pemasangan CSE banyak terjadi pruritis (Colliset al, 1995) dan meningitis (O’Sullivan, 1997).

4.     Indikasi blok epidural

§  Pereda nyeri (atas permintaan ibu)

§  Bermanfaat saat terdapat kecenderungan persalinan dengan bantuan alat; malposisi, malpresentasi, kehamilan kembar, persalinan lama.

§  Hipertensi

§  Persalinan praterm

5.      Kontraindikasi

§  Semua jenis malfungsi pembekuan darah

§  Beberapa gangguan neurologis

§  Deformitas spinal

§  Sepsis lokal

6.       Efek samping epidural

§  Hipotensi (lebih menurun dengan CSE), mual, pingsan.

§  Dural tap, bila jarum secara tidak sengaja menusuk dura mater, mengakibatkan menurunnya tekanan intrakranialyang berpotensi menimbulkan sakit kepala berat selama beberapa hari berikutnya.

§  Anastesi spinal total; terlalu banyak memberikan injeksi anastesi lokal kedalam ruang subaraknoid dapt menyebabkan henti napas.

§  Blok parsial (nyeri membandel), yaitu saat kontraksi masih tetap dirasakan disalh satu area abdomen.

§  Toksisitas obat : gelisah, pusing, tinitus, rasa logam, mengantuk.

§  Perubahan suhu : ibu biasanya mengalami efek vasodilatasi dari bupivakain yang menyebabkan kaki terasa hangat, suhu meningkat namun tubuh menggil.

§  Retensi urine.

7      Prosedur pemasangan blok epidural tradisional

     Teknik ini dimodifikasi bila diberikan sebagai CES atau pemberianya menggunakan infus kontinu.

§  Dapat persetujuan tindakan dari ibu.

§  Anjurkan ibu untuk berkemih.

§  Panggil dokter anastesi.

§  Persiapkan alat:

1.      Perlengkapan untuk infus intravena

2.      Monitor CTG

3.      Troli balutan

4.      Skort dan sarung tangan steril

5.      Paket balutan steril, dengan linen berlubang (“duk bolong”) dan kasa

6.      Losion antiseptik, biasanya klorheksidin dalam alkohol isopropil 70%

7.      Paket epidural, biasanya berisi jarum touby, spuit, slang (kateter), dan filter

8.      Obat anastesi lokal untuk kulit dan epidural; lignokain dan bupivakain

9.      Spuit dan jarum steril

10.  Plester

11.  Balutan plastik untuk kulit

§  Pasang infus intravena, berikan cairan dosis pembebanan untuk mencegah hipotensi ( sesuai permintaan dokter anestesi)

§  Posisikan ibu, dengan salah satu cara dibawah ini, untuk melengkungkan spina sehingga akses diantara vertebra dapat diperoleh:

1.      Miring kekiri dengan lutut ditekuk dan dagu didada, namun punggung ibu sangat dekat dengan tepi tempat tidur

2.      Duduk ditepi tempat tidur dengan kedua kaki ditopang kursi, lengan bersandar diatas meja tempat tidur.

§  Bantu dokter anastesi memakai sarung tangan san skort dan membuat daerah aseptik yang benar; tuangkan losion, buka jarum dan spuit, pegang ampul anastetik lokal untuk diisap isinya.

§  Anjurkan ibu untuk tetap diam pada posisinya pada saat epidural dipasang oleh dokter anastesi. Selama aktivitas berlangsung dibagian punggung ibu, selanjutnya dukungan dan bantuan yang diperlukan yaitu:

1.      Punggung ibu dibersihkan, linen berlubang dibentangkan ditempatnya dan anastetik lokal diinsersikan ke dalam kulit.

2.      Jarum touby diinsersikan pada saat ibu bebas kontraksi dan sangat tenang.

3.      Digunakan spuit epidural (menginjeksikan udara untuk mengkaji adanya tahanan) untuk memastikan bahwa jarum touby berada ditempat yang benar.

4.      Kateter dimasukan ketempat tersebut dan jarum touby dicabut.

§  Semprotkan kulit plastik disekitar daerah tusukan dan fiksasi kateter dengan plester, bila anastetik telah siap, fiksasi filter ditempat yang mudan dijangkau, seringkali dibahu ibu.

§  Berikan sedikit dosis uji ; dosis pertama diberikan jika dokter anestesi merasa yakin bahwa kateter sudah siinsersikan dengan benar.

§  Bantu ibu keposisi yang sesuai dengan permintaan dokter anestesi selama 20 menit pertama setelah pemberian .

§  Kaji dan catat tekanan darah dan nadi setiap 5 menit selama 20 menit berikutnya.

§  Observasi kondisi ibu termasuk tingkat nyeri, kehangatan, keamanan, infus intravena, warna dan tanda-tanda mual.

§  Panggil dokter anastesi bila ada tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian (hipotensi dapat diatasi dengan peningkatan kecepatan tetesan infus, namun dokter anastesi harus tetap dipanggil).

§  Bereskan alat dengan benar.

§  Pantau kondisi janin, catat epidural pada gambaran CTG.

§  Bila dalam 20 menit semua hasil observasi kondisi ibu dalam keadaan normal dan tingkat analgesia telah tercapai, posisikan kembali ibu sesuai denagn keinginann kondisi ibu dalam keadaan normal dan tingkat analgesia telah tercapai, posisikan kembali ibu sesuai dengan keinginanya.

§  Lanjutkan perawatan persalinan, termasuk perawatan kandung kemih dan tungkai kebas, dan membuat catatan yang benar.

§  Setelah 2-8 jam lakukan observasi adanya tanda-tanda kekambuhan, beriakn top-up sebelum ibu merasa tidak nyaman.

8.      Prosedur Top-up epidural

§  Kaji adanya kebutuhan pemberian top-up, periksa infus intravena dan siapkan alat:

1.      Obat sesuai resep (bupivakain)

2.      Jarum dan spuit steril

3.      Kapas alkohol untuk penghapus kuman

§  Posisikan ibu sesuai intruksi dolter anestesi , biasanya posisi miring pada kala I persalinan, dan duduk pada kala II.

§  Cuci tangan dan periksa kembali obat anastetik lokal bersama bidan lainnya dan ambil obat dengan dosis yang benar.

§  Bila ibu bebas dari kontraksi , buka penutup filter, desinfeksi port tersebut dengan kapas alkohol dan injeksikan obat anastetik lokal dengan kecepatan 5ml/30 detik.

§  Observasi ibu untuk adanya reaksi merugikan; tinitus, mengantuk, dan bicara tidak jelas.

§  Pasang kembali tutup filter

§  Nadi dan tekanan darah diukur seperti pada pemberiaan awal; setiap 5 menit selama sedikitnya 20 menit.

§  Posisikan ibu kembali dan bereskan alat.

§  Dokumentasikan pemberian dan pengaruhnya serta lakukan tindakan yang sesuai.

§  Lanjutkan observasi untuk dampak dan efek sampingnya

i)        Prosedur pelepasan kanula epidural

Kanula dicabut setelah epidural tidak lagi diperlukan, biasanya setelah persalinan selesai.

§  Minta persetujuan tindakan dari ibu, dan perhatikan privasinya.

§  Pasang sarung tangan steril, balutan tahan air dan kulit plastik pada ibu

§  Cuci tangan dan memakai sarung tangan steril

§  Buka plester dan minta ibu untuk membungkukkan punggungnya (sama dengan posisi pada saat insersi epidural) tarik keluar kateter dengan hati-hati dan cepat.

§  Pasang kulit plastik dan balutan tahan air steril

§  Periksa kateter untuk kelengkapannya dengan mengkaji gradasi dan keadaan sekeliling ujung kateter, untuk meyakinkan kondisinya, periksa ulang oleh orang kedua.

§  Dokumentasikan pencabutan kanula dan lakukan tindakan yang sesuai.

Kesimpulan:

1.   Epidural dapat menjadi jenis analgesia yang paling efektif. 
2.   Bidan berperan dan bertanggungjawab saat pemasangan epidural, atas asuhan yang kontinu dan atas penatalaksanaan top-up. 
3.   Bidan bekerja sama dengan dokter anestesi obstetrik yang terampil, sehingga proses pemberian obat secara epidural dapat berjalan dengan baik dan sistematis.

Daftar pustaka:

Johnson Ruth, Taylor Wendy;dkk (2004), buku ajar praktik kebidanan, EGC: Jakarta.

Al-Azzawi, Farook (2002), Atlas teknik kebidanan E/2, EGC: Jakarta.